La corsa contro il tempo per affrontare e superare il COVID-19, ha portato la comunità scientifica ad identificare un legame tra il SARS-CoV-2, il coronavirus che provoca la COVID-19, e il sistema nervoso, in particolare il cervello.
Nello specifico, la pandemia ha posto tra i medici un problema drammatico quanto poco conosciuto dall’opinione pubblica: la morte cerebrale. Quando è possibile veramente diagnosticare clinicamente il decesso di un paziente? Quali sono le implicazioni etiche e morali che devono tenere in conto i medici prima di arrendersi definitivamente?
Per rispondere ai tanti interrogativi legati a questo tema, ci siamo rivolti al Prof. P. Alberto Carrara L.C., Membro della Pontificia Accademia per la Vita, Direttore del Gruppo di Ricerca in Neurobioetica dell’Ateneo Pontificio Regina Apostolorum di Roma, Docente di Neuroetica della Facoltà di Psicologia dell’Università Europea di Roma e Fellow della Cattedra UNESCO in Bioetica e Diritti Umani.
Nei casi in cui il COVID-19 attacca il cervello, quali sono i “criteri di accertamento della morte cerebrale”? Quali i fatti empirici riscontrabili nel soggetto cerebralmente morto mostrano che la morte cerebrale implica la morte in senso metafisico della persona?
Prof. P. Alberto Carrara: In molti consideriamo questo tema universalmente risolto, almeno sul piano dell’arte medica e della concomitante riflessione filosofica sulla morte.
Invece, sembra diffondersi negli ultimi anni una sensazione di incertezza e, in alcuni contesti, persino di diffidenza nei confronti di medici anestesisti rianimatori e neurologi che con professionalità e competenza svolgono in tutto il mondo un servizio importante che spesso li conduce a esercitare spinosi giudizi che comportano un carico umano e morale non indifferente. Vorrei esprimere la mia vicinanza e il mio ringraziamento a tutti i medici e gli operatori sanitari che nel mondo si sforzano con le loro conoscenze per praticare i contenuti del giuramento di Ippocrate: “regolerò il tenore di vita per il bene dei malati secondo le mie forze e il mio giudizio; mi asterrò nel recare danno e offesa”.
Questa domanda introduce, in maniera opportuna, una distinzione importante che sintetizzo nel suo nucleo essenziale: la morte, antropologicamente parlando, è sempre la morte della persona umana, di quell’unità “anfibia”, come ama definirla il filosofo italiano Vittorio Possenti, unità bi-polare della dimensione immateriale-spirituale, l’anima, e quella materiale-deperibile, il corpo.
Secondo un’antichissima tradizione filosofica, l’anima è il principio di vita del vivente, quel principio metafisico portatore dell’atto d’essere che informa e conforma la materia e la rende tale, nel nostro caso, “umana” e di “quest’uomo” o “questa donna” concreti.
La morte cosiddetta “metafisica” è la separazione del principio vitale, l’anima, dal composto, con la conseguente rottura dell’unità del vivente e perciò la morte della persona umana concreta. L’anima umana, per essere “razionale”, cioè immateriale e spirituale, sussiste anche dopo tale “rottura” che risulta intrinsecamente “innaturale” alla stessa natura umana.
Ora, premesso che nessuno strumento empirico è, e sarà mai, in grado di “visualizzare” una tale separazione di “principi” metafisici, proprio per l’incompatibilità di metodi rispetto agli oggetti in analisi (è contraddittorio voler “misurare” con il metodo empirico ciò che materiale non è, come voler applicare un metodo metafisico a misure empiriche: siamo su piano diversi, che non significa incompatibili!), esistono delle evidenze, cioè delle manifestazioni che possono segnalare l’avvenuta “rottura” e separazione del principio vitale.
L’anima umana, presiede all’organizzazione armonica e alla strutturazione organica del tutto corporeo che perciò è vitale e vitale-umano e di quest’uomo o di questa donna in concreto.
Esistono dati clinici oggettivi e misurabili che, una volta accertati, forniscono all’interno di un quadro sistemico, una ragionevole certezza, sottolineo “clinica”, che il paziente concreto con danni cerebrali e sottoposto a trattamento rianimatorio manifesta le condizioni (requisiti) per l’accertamento della morte.
Come ben hanno riportato i clinici del Dipartimento di Anestesiologia della Mayo Clinic nel loro report nel 2014 pubblicato dalla American Academy of Neurology: dopo oltre tre decadi di dibattiti medici e sociali sul tema, a livello mondiale non esiste alcun dubbio o disaccordo sul fatto che la “morte cerebrale” sia uno stato clinico neurologico distinto e diverso da tutte le altre manifestazioni di coma acuto o prolungato; inoltre, il giudizio medico a livello globale del personale di neuro-rianimazione, dei neurologi, dei neurochirurghi e delle rispettive società mondiali di neurologia, neurochirurgia e rianimazione, considerano unanimemente che la morte cerebrale costituisce la morte della persona umana, perché ne è il segno e la manifestazione.
Allora, con queste premesse si può comprendere come è la morte metafisica della persona che implica, quale sua conseguenza, la morte cerebrale.
Possiamo parlare di un “consenso unanime” sui criteri utilizzati per la diagnosi della morte cerebrale?
Prof. P. Alberto Carrara – Come ho già indicato e come si può leggere nel menzionato articolo pubblicato sulla rivista Neurology (n. 83, 2014, 1464-1469), esiste un consenso unanime e forte a livello medico, per ciò che concerne gli specialisti in questione, cioè medici anestesisti-rianimatori, neurologi, neurochirurghi, sui criteri di accertamento clinico della morte.
È vero che ogni nazione possiede una legislazione diversificata per ciò che concerne l’inclusione di parametri, le tempistiche e altro, ma il razionale e le prove diagnostiche minime sono pressoché identiche. La normativa italiana vigente costituisce a mio avviso un’ottima legislazione in merito.
Il problema è che sia in Italia che all’estero si è diffusa una corrente di disinformazione mediatica che, non poche volte, coinvolge persino medici non specialisti dei settori delle neuroscienze. All’interno del Gruppo di Ricerca in Neurobioetica (GdN) abbiamo un sottogruppo di studio proprio sul tema della “coscienza” coordinato dalla dottoressa Maria Paola Brugnoli, MD, PhD, medico anestesista-rianimatore con dottorato in neuroscienze e oltre 15 anni di esperienza sul campo. A volte è proprio la mancata conoscenza e pratica clinica all’interno di questo settore dell’arte medica che rendono ancora più confuso il panorama.
Quello che vorrei ribadire ai lettori è che il consenso tra gli specialisti a livello mondiale, sia nell’ambito clinico, che accademico, è fortissimo, direi, oramai consolidato.
Qual è la posizione della Chiesa cattolica sull’accertamento della morte?
Prof. P. Alberto Carrara – San Giovanni Paolo II nel suo emblematico discorso al 18° Congresso Internazionale della Società dei Trapianti del 29 agosto 2000 al numero 5 ha affermato che: “il recente criterio di accertamento della morte sopra menzionato, cioè la cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica, se applicato scrupolosamente, non appare in contrasto con gli elementi essenziali di una corretta concezione antropologica. Di conseguenza, l’operatore sanitario, che abbia la responsabilità professionale di un tale accertamento, può basarsi su di essi per raggiungere, caso per caso, quel grado di sicurezza nel giudizio etico che la dottrina morale qualifica col termine di ‘certezza morale’, certezza necessaria e sufficiente per poter agire in maniera eticamente corretta. Solo in presenza di tale certezza sarà, pertanto, moralmente legittimo attivare le necessarie procedure tecniche per arrivare all’espianto degli organi da trapiantare, previo consenso informato del donatore o dei suoi legittimi rappresentanti”.
Nessun professionista serio in ambito neurologico, rianimatorio, neurochirurgico e anestesiologico, oggigiorno mette in dubbio tale grado di “certezza” clinica.
Cosa pensa dei casi di “morte cerebrale cronica”, in cui un individuo dichiarato cerebralmente morto continua a svolgere vari processi biologici per un lungo periodo di tempo?
Prof. P. Alberto Carrara – In primo luogo, la terminologia “morte cerebrale cronica” è errata: la morte cerebrale non è una fase della vita di un individuo, ma con la diagnosi di tale situazione viene di per sé messo in evidenza che la morte della persona è già avvenuta.
I casi come quello per esempio di Trisha Marshall – che era stata mantenuta ventilata, nonostante fosse stata dichiarata la morte cerebrale, per permetterle di portare alla luce il bambino che portava in grembo – come i molti casi che riscuotono scalpore a livello mediatico, contengono numerosi errori terminologici e, soprattutto, l’impossibilità di una verifica oggettiva, se non altro per gli ovvi motivi di privacy e di segreto professionale legato alla diffusione delle cartelle cliniche complete.
In alcuni casi rari, come appunto quello di Trisha Marshall, un corpo di una paziente morta, può essere mantenuto artificialmente e parzialmente funzionale attraverso la somministrazione di farmaci adrenergici che mantengono il cuore battente, la respirazione artificiale che ossigena gli organi e la nutrizione tramite sondino naso-gastrico o PEG. Nel caso concreto di Trisha, per ciò che si può leggere dai giornali e dai dati pervenutici, sembra che sia stato fatto un buon lavoro da parte dell’equipe medica e infermieristica per poter portare avanti la gravidanza.
Bisogna fare attenzione a non confondere i diversi livelli all’interno di un organismo pluricellulare e pluri-sistemico come l’essere umano: è chiaro e ovvio che con la morte dell’organismo umano non cessano istantaneamente tutte le attività metaboliche, né a livello di apparati ed organi, né a livelli cellulari. Anche nel cadavere con rigor mortis dopo ore e persino giorni continua la divisione cellulare, la respirazione mitocondriale, eccetera.
Non sorprende allora che in un soggetto dichiarato cerebralmente morto continuino diversi, persino, numerosi processi metabolici anche per lungo tempo.
Questo non significa che tali processi si collochino all’interno di un organismo omeostaticamente integrato, anzi, tutte le evidenze precedentemente illustrate confermano con certezza che non si può più parlare di un organismo umano vitale.
L’accertamento della morte cerebrale conferma l’avvenuta morte della persona il cui cadavere può, tecnologicamente e farmacologicamente, essere mantenuto in uno stato tale da consentire la successiva donazione degli organi funzionalmente attivi.